contoh surat permohonan izin operasional pesantren dan surat pernyataannya

Contoh Surat Permohonan Izin Operasional Pesantren dan Surat Pernyataannya

Pada postingan kali ini saya akan berbagi tentang contoh surat permohonan izin operasional pesantren lengkap dengan surat pernyataan dari  pesantren yang ditujukan untuk Kementerian Agama sebagai pelengkap lampiran dalam sebuah proposal nantinya, berikut adalah contoh terbarunya :

PONDOK PESANTREN AL-HIDAYAH AktaNotaris :HeriHendriyana, SH., MH No. 259 Tanggal 14 November 2015 Sekretariat :Kp.CiptarasaRt 031/ Rw 07 DesaRajadatuKec.CineamKab.Tasikmalaya NO TLP/ HP : 085223894734

No                    : 27 / PPAH/ VI/ 2016                                                  Tasikmalaya, 1 Juni 2016

Lampiran         : 1 (satu) bundel

Hal                   : Permohonan Izin Operasional Pesantren

Kepada Yth:

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. Tasikmalaya

Di

Tasikmalaya

Assalaamu’alaikum Wr.Wb

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti surat edaran tentang pemutakhiran izin operasional Pondok Pesantren dari Kantor Kementerian Agama Kab. Tasikmalaya, bersama ini disampaikan permohonan pemutakhiran izin operasional untuk :

Nama Pesantren                              : AL-HIDAYAH

Alamat Pesantren                            : Dusun Ciptarasa Rt 31/ Rw 07

        Desa Rajadatu Kec. Cineam Kab.Tasikmalaya

Nama Pimpinan Pesantren               : Amsyaz Ali Nurdin

Nama Kontak Person                     : 085223894734/ 085323824482

Sebagai bahan perrtimbangan, berikut kami sertakan :

1.       Photo copy izin operasional Pondok Pesantren

2.       Photo copy akta notaris yayasan/ Pesantren

3.       Photo copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan/ Pesantren

4.       Photo copy bukti kepemilikan tanah milik / wakaf yang sah atas nama Yayasan/ Pesantren

5.       Profil dan susunan pengurus Yayasan (jika pesantren di bawah struktur Yayasan)

6.       Surat pernyataan bermaterai Rp.6000

7.       Formulir permohonan pemutakhiran Izin Operasional

8.       Profil dan susunan Pesantren yang memenuhi kelengkapan Pesantren yang terdiri atas :

a.       Nama Kyai/ Ajengan/ Ustad

b.      Nama santri yang mukim di Pesantren minimal 15 Orang

c.       Kondisi bangunan pondok/ asrama

d.      Kondisi dan penggunaan bangunan masjid / mushola dan

e.      Nama-nama kitab yang dikaji

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan harapan kiranya Bapak dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf

Wassalaamu’alaikum Wr.Wb

Pimpinan Pesantren

Aj. Amsyaz Ali Nurdin

PONDOK PESANTREN AL-HIDAYAH AktaNotaris :HeriHendriyana, SH., MH No. 259 Tanggal 14 November 2015 Sekretariat :Kp.CiptarasaRt 031/ Rw 07 DesaRajadatuKec.CineamKab.Tasikmalaya NO TLP/ HP : 085223894734

SURAT PERNYATAAN

Nomor. 28 / PPAH/ VI/ 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap            : Amsyaz Ali Nurdin

Jabatan                        : Pimpinan Pondok Pesantren  

Alamat Pesantren         : Dusun Ciptarasa Rt 31/ Rw 07

  Desa Rajadatu Kec. Cineam Kab.Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjungjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), Pancasila, dan UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika.

2.      Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin operasional Pondok Pesantren;

3.      Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional Pondok Pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;

4.      Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini, maka kami siap untuk dicabut izin operasional Pondok Pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Pesantren Al-Hidayah 6000 Aj. Amsyaz Ali Nurdin

Ketua Yayasan Al-Hidayah Ciptarasa Iyus Nursyamsi